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第14回シンポジウム レセプション申込用 フォーム

参加申込受付期間
2月17日(月)～7月4日(金)

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お申込者

個人ID
氏名 姓  　名  
Family NameGiven Name
氏名（フリガナ） セイ  　メイ  
所属/団体
Affiliation / Occupation
所属/団体（フリガナ）
法人の種類（カブシキカイシャ、コウエキシャダンホウジン等）は記載しないでください
所属/団体 区分
部署
学生は専攻まで記入
Department
例）〇〇部、〇〇研究所、〇〇学部××学科、〇〇研究科××専攻等
職名
学生は登録時の学年
Position
例）研究員、助教、B3、B4、M1、M2、D1、D2、D3等
指導教員名
Supervisor

所属団体の連絡先

国
Country
都道府県
Prefecture
住所
Address
電話番号
Phone Number
例）01-234-5678
FAX
例）01-234-5678
E-mail
PC mail Only
E-mail（確認用）
Confirm E-mail Required.

参加費

第14回シンポジウム レセプションへの参加には事前に参加費の支払が必要です。

※決済手続きを途中終了しないでください。その場合は最初から申込が必要になります。

＜参加費支払方法＞
【クレジットカード決済】もしくは【コンビニ決済】よりお選びください。

※クレジットカード決済の場合
本参加申込完了後、決済ページに自動で遷移します。使用するクレジットカードを事前に準備の上、お支払いください。
決済をせずに終了した場合、参加申込は完了とはなりませんので、ご注意ください。

※コンビニ決済の場合
本参加申込完了後、決済ページに自動で遷移します。利用するコンビニエンスストアを選択し
その他必要情報を記入の上、決済ページの手順に従い、お手続きおよびお支払いください。
お支払期限は決済手続き完了後、3日以内となります。
（支払期限内にお支払い頂けなかった場合、参加申込は取り消しとなります。）

＜レセプション参加区分＞
レセプション参加区分をお選びの上、上記参加費支払方法にてお支払いください。

レセプション参加区分

【請求書発行】
請求書を希望される方は、その旨を下記「その他」に記載ください。

その他

主催・お問い合わせ

公益社団法人新化学技術推進協会

Email：jacigsc14@jaci-gsc.com　https://www.jaci.or.jp/